Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула - патологическое сообщение между артерией и веной, по которому движется кровь, минуя капиллярную сеть. В норме артериовенозных фистул не существует.

Обычно кровоток в организме направляется от сердца по артериям в капиллярное русло, а затем собирается в вены и движется обратно в сердце. При наличии артериовенозной фистулы кровь из артериального русла поступает сразу же в венозное, минуя капиллярную сеть.

Фистулы подразделяют на врожденные (когда они существуют с рождения) и приобретенные (например, вследствие травмы сосуда). Врожденные фистулы не являются широко распространенным пороком развития.

Приобретенные фистулы образуются при травме прилежащих к друг другу артерии и вены (например, при пулевом или ножевом ранении, травме, операции, пункционной биопсии органа). Фистула образуется обычно немедленно или в течение нескольких часов после травмы сосудов. В области формирования фистулы появляется отек тканей, так как кровь , минуя капиллярное русло, поступает непосредственно в мягкие ткани.

Иногда фистула (соединение между артерий и веной) создается искусственным путем, например, для проведения гемодиализа, чтобы избежать неоднократной пункции сосудов при проведении каждой процедуры. Артериовенозная фистула для проведения гемодиализа обычно формируется между сосудами предплечья. В то же время искусственная фистула иногда может тромбироваться вследствие образования сгустка крови в ней. Большие артериовенозные фистулы могут вести к ухудшению кровоснабжения дистальнее фистулы, увеличению сердцебиений и перегрузке сердца.



Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов (3,4).

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула (рис. 3).

http://www.hd13.ru/img/2014.png

Рис. 3. Примеры расположения АВФ.

Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a. brachialis и v. cephalica.  Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

  • V. basilica

  •  Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

  • Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

  • Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

  • Локтевая артерия

  • Проксимальная лучевая артерия

Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

  • Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

  • Ранее перенесенные операции на артериях и венах

  • Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

  • Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

  • Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

  • Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков

СОЗДАНИЕ ФИСТУЛЫ

Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ (рис. 4).  Каждый способ имеет свои за и против:

http://www.hd13.ru/img/2015.png

Рис. 4. Типы анастомозов.

  • Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

  • Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

  • Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

  • Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ФИСТУЛЫ

Преимущества

АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки

Основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью (5,6). Фистула может не созревать по следующим причинам:

  • Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

  • Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

  • Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

  • Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

ОЦЕНКА ЗРЕЛОСТИ ФИСТУЛЫ

Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы (1). Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

  • Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления – покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

  • Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

  •  Определить наличие трели – она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

  • Ощупать диаметр сосуда – он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

  • Прослушать шум – тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

  • Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.