Атеросклероз

Атеросклероз - это дегенеративно-обменный процесс (облитерирующий атеросклероз), при котором локально поражаются отдельные сосуды, особенно в местах бифуркации артерий в нижних конечностях. Облитерирующий атеросклероз характеризуется отложением на внутренней оболочке артерий особых веществ, уплотняющих их стенки. В результате этого уплотнения просвет сосудов сужается вплоть до полной их закупорки и нарушения питания и жизнеспособности тканей. Поражение коронных сосудов атеросклерозом приводит к ишемической болезни сердца и очень часто к инвалидности и смертности. 

Дистрофические изменения стенок сосудов развиваются как результат нарушения питания и комплекса вазомоторных реакций. На внутренней стенке артерий – интиме – накапливаются липоиды в виде эфиров холестерина, особенно выражен этот процесс при гипертензии. Длительные охлаждения ног, травмы и обморожения являются одним из пусковых механизмов развития атеросклероза. 

Главными неблагоприятными факторами в развитии облитерирующего атеросклероза является курение и сахарный диабет. Приналичии данных факторов, атеросклероз развивается быстрее, более злокачественно и труднее поддается терапии. 

Высокий уровень холестерина в крови значительно способствует развитию атеросклероза. Поэтому присутствие в пище большого количества животных жиров является неблагоприятным фактором. Сочетание этого фактора со снижением функций половых и щитовидной желез, с ожирением и малоподвижным образом жизни способствует прогрессированию заболевания. 

При атеросклерозе сосуды поражаются неравномерно. Чаще страдают сосуды нижних конечностей в местах разветвлений, аорта и коронарные сосуды, поверхностная бедренная и подколенная артерии. Внутри сосуда, на его стенках накапливается кашицеобразная масса из липидов. Просвет сосудов сужается, стенки сосудов изъязвляются, происходит образование тромбов, разрастается рубцовая ткань. На стенках сосудов откладываются зернистые массы известковых солей – происходит кальциноз сосудов. В дальнейшем обызвествляется вся стенка сосуда. 

Наиболее яркое проявление облитерирующего атеросклероза нижних конечностей – перемежающаяся хромота. При ходьбе возникают сильные боли в икроножных мышцах, мышцах бедра и даже в области тазобедренного сустава. При остановке боли в ногах стихают и больной может продолжать путь. Однако при возобновлении движений резкие боли возникают вновь. 

Поскольку даже при полной закупорке сосуда развивается коллатеральное кровообращение по глубокой бедренной артерии и ее ветвям, клиническая картина может быть смазанной. Зябкость в ногах, судороги в икроножных мышцах по ночам, онемение пальцев ног, утомляемость при ходьбе – все это достаточно ранние симптомы облитерирующего атеросклероза нижних конечостей. Бледность и синюшность кожных покровов тоже характерны для дебюта заболевания. 

Хроническая ишемия нижних конечностей – заболевание, обусловленное поражением сосудов нижних конечностей, брюшной аорты и подвздошных артерий.

Нарушение кровообращения таза и нижних конечностей приводит к появлению характерной триады симптомов, подробно описанных Леришем (1923): перемежающая хромоте, отсутствие пульса на артериях нижних конечностей и импотенция. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 40—60 лет. 

 Основным симптомом заболевания является боль в нижних конечностях при ходьбе (перемежающая хромота). При прогрессировании заболевания возникают трофические изменения тканей конечностей, вплоть до развития гангрены.

Аорто-бедренное шунтирование - хирургическое вмешательство, подразумевающее обход закупоренных подвздошных артерий искусственным сосудом с формированием соустья с бедреными артериями в паховой области. Односторонее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии (двусторонее АБШ - к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта). Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и представляет собой полное моделирование подвздошных артерий. Операции на брюшной аорте, если они выполняются по показаниям и технически безупречно, имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и служат 10 лет и более. Выполнение операции технически возможно при сохранности общей бедренной или глубокой бедренной артерии. При плохом состоянии этих сосудов необходимо дополнять аорто-бедренное шунтирование вторым этажом сосудистой реконструкции. Для этого тоже делается разрез по средней линии живота, иногда боковой. Дополнительно требуются ещё два разреза в паху, с двух сторон, чтобы пришить здесь протез к сосудам бедер. Протезы аорты не отторгаются, не разрываются и верно служат в течение всей жизни больного.

Линейное аорто-бедренное шунтирование:

реконструктивная операция, направленная на восстановление кровотока в нижней конечности путем наложения сосудистого анастомоза между брюшной аортой и бедренной артерией на стороне поражения. Линейное аорто-подвздошно-бедренное шунтирование/протезирование выполняется в случае односторонней окклюзии подвздошной артерии. Через разрезы на брюшной стенке и в паху на стороне поражения выделяют брюшную аорту и бедренную артерию. В проходимые участки выделенных артерий вшивается прямой линейный протез параллельно (шунтирование) пораженной подвздошной артерии или на ее место (протезирование).

КАКИЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ОСЛОЖНЕНИЯ?
Несмотря на высокую тщательность выполнения операции, никто не застрахован от осложнений.
• Тромбоз (закупорка) шунта. Тромбоз шунта возможен как во время операции, так и через достаточно длительное время после нее. Чаще всего это связано с плохим состоянием сосудов ноги. При тромбозе кровоснабжение ноги уменьшается, иногда резко. В таких случаях требуется повторная операция. При невозможности повторной операции ограничиваются медикаментозной терапией (капельницы). К сожалению, в крайне редких случаях спасти ногу не удается и выполняется ампутация.
• Кровотечение из сосудов в зоне операции, которое можно остановить только с помощью повторной операции. В случаях массивной потери крови может потребоваться переливание крови или ее компонентов.
• Сердечные осложнения.  Операция является серьезным испытанием для сердца. Иногда во время операции, оно не справляется с повышенной нагрузкой, что требует нахождения больного в отделении интенсивной терапии в течение нескольких дней. Чаще всего это происходит при выраженном поражении сосудов сердца. Однако даже перенесенный инфаркт миокарда не является противопо¬казанием к операции.
• Почечная недостаточность (крайне редко, обычно при уже существующей хронической почечной недостаточности). В таких случаях может потребоваться подключение аппарата искусственной почки (гемодиализа).
• Лимфорея. В зоне разреза кожи в паху проходят, помимо артерий и вен, еще и множество мельчайших лимфатических сосудов, несущих межтканевую жидкость в крупные вены. При их повреждении может возникнуть истечение лимфы — лимфорея, причем иногда на длительный срок (до нескольких недель). Лимфорея повышает риск возникновения инфекций раны или протеза. Она, как правило, поддается местному  лечению.
• Отек оперированной ноги. Может возникнуть в первые несколько дней после операции и сохраняться достаточно длительное время (несколько недель), что связано с повышением притока крови к ноге после операции, тогда как отток сохраняется на дооперационном уровне.
• Нарушение кожной чувствительности оперированной ноги. В зоне разреза кожи на ноге проходит множество кожных нервов. Часто они повреждаются, что приводит к кратко¬временному или продолжительному (редко) отсутствию чувствительности в зоне разрезов кожи, что приводит к до¬вольно длительному ощущению онемения  по  внутренней  поверхности верхней трети бедра со стороны операции.
• Нагоноение раны, расхождение швов в области раны возникают редко, но их возникновение затягивает процесс выздоровления, при этом может образоваться грубый рубец.

Бедренно-подколенное шунтирование – это прямое операционное вмешательство, благодаря которому происходит восстановление кровоснабжения в бедренной артерии.

Операция позволяет создать обходной ток крови. Таким образом, устраняется закупорка бедренной артерии, восстанавливается кровоснабжение в нижней части конечности. Назначается не только при атеросклерозе, но также и при появлении диабетической стопы или облитерирующего эндартериита. С ее помощью можно избежать:

  • появления язвенно-некротических процессов;

  • развития гангрены;

  • ампутации конечности;

  • перемежающейся хромоты.

  • Суть операции в установке шунта, соединяющего артерию выше и ниже участка, пораженного атеросклерозом. При этом закупоренный отрезок не иссекается. В качестве протезного материала могут использовать собственный сосуд больного. Иногда его может заменять искусственный протез.

  • Применяется общий наркоз или эпидуральная анестезия. Последняя используется чаще – в зоне корешков спинного мозга устанавливается катетер.

  • Далее хирург на ноге выполняет надрез, вынимает вену, которая будет использована как трансплантат. После надрез делается в паху для достижения пораженной артерии, а также на задней стенке колена. Именно так и достигается подколенная артерия, после чего происходит оценка ее состояния.

  • Для того чтобы заблокировать кровяной поток, обычно применяют специальные зажимы. Обходная вена одним краешком вшивается в подколенный сосуд, а другим – в бедренный. Хирург проверяет шунт на отсутствие утечек. Если кровь циркулирует нормально, зажимы полностью снимаются. Разрезы зашиваются, накладывается бандаж.

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование – метод экстраанатомической реконструкции, заключающийся в создании анастомоза между бедренными артериями разных конечностей. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование целесообразно применять в случае одностороннего окклюзионно-стенотического поражения подвздошной артерии, используя проходимую артерию с противоположной стороны для кровоснабжения обеих конечностей. При данном варианте шунтировании сосудистый протез вшивается в бедренную вену здоровой конечности, проводится через туннель в надлобковой области и анастомозируется с бедренной веной реваскуляризируемой конечности. Недостатком методики является развитие синдрома обкрадывания на стороне артерии-донора.

Каротидная эндартерэктомия – это оперативное вмешательство, направленное на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой при сужении и разрушении артерии. Результатом операции является восстановление нарушенного кровотока в сонной артерии.

С возрастом на внутренней стене артерий образуются атеросклеротические бляшки. Эти бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Чем больше атеросклеротических бляшек образуется на внутренней стенке артерий, тем сильнее сужение просвета и тем сильнее нарушение кровотока. Этот патологический процесс называется атеросклероз. В конечном итоге сужение просвета артерий приводит к нарушению мозгового кровообращения.

Сонные артерии отходят от дуги аорты. Они идут по обеим сторонам шеи к черепу, где далее распадаются на артерии, питающие кровью мозг.

Заболевание сонных артерий является серьезной патологией. При повышенном давлении бляшки могут отрываться от стенок артерий. Током крови они уносятся и закупоривают сосуды мозга, тем самым нарушая кровоснабжение определенных участков мозга. При этом развивается ишемический инсульт. Если бляшки нарушают кровоток в мелких артериях, то этот процесс носит название транзиторной ишемической атаки, или микроинсульт. Транзиторные ишемические атаки зачастую являются грозным сигналом к тому, что у пациента имеется высокий риск развития инсульта и требуется лечение.

Одним из методов лечения в данном случае является операция каротидная эндартерэктомия. Она относительно безопасна, и имеет длительный эффект.

Перед операцией обычно проводятся специальные исследования:

  • Дуплексное ультразвуковое сканирование

  • Компьютерная томография головы

  • Ангиография

Эти методы исследования помогают определить уровень и степень нарушения кровотока в сосудах шеи и головы, скорость кровотока, наличие бляшек и некоторые другие параметры мозгового кровообращения.

Показания к операции каротидной эндартерэктомии

Данная операция показана больным с тяжелым сужением просвета сонных артерий, особенно перенесших транзиторные ишемические атаки, имеющих удовлетворительное общее состояние. Относительными противопоказаниями могут служить:

  • обширный инсульт

  • распространенная опухоль

  • высокое кровяное давление

  • нестабильная стенокардия

  • инфаркт миокарда за последние 6 месяцев

  • застойная сердечная недостаточность

  • признаки прогрессивного заболевания мозга, такого как болезнь Альцгеймера

Каков риск осложнений при каротидной эндартерэктомии?

Наличие перенесенного инсульта повышает риск возникновения осложнений, в зависимости от тяжести инсульта, его распространенности и последствий. Кроме того, риск осложнений повышается при следующих состояниях:

  • тяжелые сопутствующие заболевания сердца или легких

  • наличие атероматозных бляшек в труднодоступных местах артерий

  • обширная закупорка другой сонной артерии

  • рецидив закупорки или сужения просвета сосуда после каротидной эндартерэктомии

  • сахарный диабет

  • курение

Методика проведения операции каротидной эндартерэктомии

Операция выполняется либо под общей, либо под местной анестезией. Предпочтительнее местная анестезия ввиду значительно меньшего числа осложнений, более короткого периода реабилитации, а также учитывая тот момент, что находясь в сознании Вы можете помочь хирургу контролировать состояние мозгового кровотока.

До операции проводится бритье шеи для профилактики инфекционных осложнений. После анестезии хирург производит небольшой разрез вдоль одной из сторон шеи. Выделяется сонная артерия. Хирург зажимает ее, чтобы остановить кровоток через нее. В это время головной мозг получает кровь за счет сонной артерии на другой стороне. В качестве альтернативы, на время операции хирург может установить шунт в обход пораженного участка сонной артерии с целью снабжения мозга кровью.

После выделения и сжимания сонной артерии, хирург производит разрез прямо над местом сужения. После этого хирург как бы счищает имеющиеся атероматозные бляшки путем выскабливания внутренней стенки сонной артерии. Далее разрез на артерии зашивается и кровоток восстанавливается. Иногда с целью расширения просвета артерии на нее устанавливается небольшая «заплатка», которая может быть сделана либо из собственной вены больного, взятой из нижней конечности, либо из синтетического материала. После этого рана на шее ушивается. Накладывается стерильная повязка. Длительность операции составляет около 2 часов.

Послеоперационный период после каротидной эндартерэктомии

Обычно пациент остается в стационаре после операции на 1-2 суток. Это необходимо для того, чтобы хирург мог контролировать состояние мозгового кровообращения после операции. Обычно больной после операции получает внутривенные вливания через специальный катетер. Ввиду того, что послеоперационная рана в области шеи небольшая, боль отмечается незначительная. Швы снимаются на 7-ой день после операции. После выписки из стационара больному рекомендуется в течение нескольких недель избегать тяжелой физической нагрузки.

Возможные послеоперационные осложнения каротидной эндартерэктомии

Как и при любой другой хирургической операции после каротидной эндартерэктомии возможны осложнения. самое серьезное из них - это инсульт. Риск развития его составляет 1 – 3 %. Кроме инсульта, встречается такое осложнение, как повторная закупорка сонной артерии, именуемая рестеноз. Оно чаще всего встречается у тех больных, которые не отказались от курения. Риск развития рестеноза составляет 2-3%.

Другим осложнением считается повреждение нервов, что приводит к расстройству голоса (охриплость), затруднению глотания, онемению в области лица или языка. Обычно эти осложнения не требуют специального лечения и разрешаются самостоятельно через месяц. Однако, риск возникновения этих осложнений намного меньше, чем риск возникновения инсульта, если операция каротидной эндартерэктомии не была выполнена адекватно.

Профилактика нарушений мозгового кровообращения

В начальных стадиях заболевания можно порекомендовать изменение образа жизни, что включает соблюдение диеты (ограничение жиров и холестерина), занятие физическими упражнениями, кроме того, рекомендовано всем лицам старше 45 лет применение аспирина, в качестве средства, понижающего свертываемость крови и предупреждающего образование тромбов в просвете сосудов. Также необходимо при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и артериальная гипертензия соблюдение правильного и регулярного лечения. Обязательным условием профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения считается отказ от курения.

Больным, перенесшим операцию каротидной эндартерэктомии рекомендуется прием аспирина, препарата, которые разжижает кровь и предупреждает образование тромбов на стенках артерий и снижает риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

Ангиопластика - современная высокотехнологичная процедура, с помощью которой восстанавливается проходимость в сосудах нижних конечностей. Через паховый доступ к области сужения вводят тонкую трубочку (катетер) с маленьким баллоном на конце, который располагается в просвете сосуда в области сужения и затем раздувается, расширяя его просвет.

Ангиопластика не требует общей анестезии и выполняется эндоваскулярным хирургом в специализированной рентген-операционной. При необходимости, сразу же после выполнения ангиопластики хирург может имплантировать стент в место сужения артерии.

Преимущества этой методики:

проведение под местной анестезией и отсутствие общего наркоза, 

малотравматичная (щадящая) процедура, не требующая разреза, 

возможность вернуться к обычному ритму жизни уже через несколько дней.

Ангиопластика показана в случаях, когда отсутствует клиническое улучшение, несмотря на проводимую терапию и изменение образа жизни.

 

http://gangrena.info/netcat_files/Image/ap.jpg

Стентирование артерий

Стентирование сонной артерии – это процедура, заключающаяся в установке в просвет суженного сосуда тонкой прволочной конструкции в виде цилиндра, играющей роль каркаса – стента. Стент обычно устанавливают в предварительно расширенную артерию.

Сужение сонных артерий наблюдается при атеросклерозе – системном процессе, затрагивающем все артерии. Основное проявление атеросклероза – возникновение на внутренней стенке артерии атеросклеротических бляшек. Эти бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Постепенно увеличиваясь в объеме, бляшки сужают просвет артерий и нарушают нормальный кровоток. Когда бляшки образуются в просвете сонных артерий, нарушается мозговое кровообращение.

Сонные артерии начинаются от дуги аорты. Примерно в области середины шеи они разделяются на наружные и внутренние. Наружные сонные артерии снабжают кровью все мягкие ткани головы. Внутренние сонные артерии снабжают кровью головной мозг.

Возникновение бляшек на стенках внутренних сонных артерий чревато грозными последствиями. Бляшки являются местами формирования тромбов. Это ведет к полной закупорке просвета артерий. Возникает так называемый ишемический инсульт. Кроме того, может развиться тромбоэмболия. Это состояние возникает когда от атеросклеротической бляшки отрывается маленький тромб, который закупоривает артерии головного мозга. При возникновении закупорки артерий маленького калибра развивается транзиторная ишемическая атака.

Существует несколько видов оперативного лечения заболевания сонных артерий. И одним из них является каротидное стентирование.

Подготовка к операции стентирования сонной артерии

Обычно подготовка к каротидному стентированию заключается приеме аспирина за неделю до операции. Это необходимо для снижения свертываемости крови. Перед операцией врач проводит такие диагностические методы исследования, как дуплексное ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию, кроме того, при необходимости выполняется ангиография и магнитно-резонансная ангиография. Эти методы позволяют определить локализацию атеросклеротической бляшки. Скорость кровотока по сосудам головного мозга, диаметр их просвета и другие параметры мозгового кровообращения.

 

http://angiohelp.ru/img/stent.jpg

 

Минифлебэктомия

В современной медицине появились новые методы лечения заболевания варикозного расширения вен. Это такие методы как:

  • Короткий стриппинг

  • Эндохирургия

  • Радиочастотная и лазерная коагуляция

Такие методы называются малоинвазивные, поскольку они являются малотравматичными методами лечения.  Эти методы позволяют решить проблемы варикозного заболевания без больших разрезов, причем в результате получается тот же результат лечения что и при больших операциях.

Для проведения таких операций требуется специальная апарутура и материалы, которые позволяют снизить травматичность операции до минимума, получая при этом прекрасный косметический и лечебный эффект.

Суть метода микрофлебэктомии заключается в вырезании больных, расширенных вен через небольшие проколы. В современной медицине это наиболее часто используемый метод лечения варикоза. Этот метод применяется в специализированных центрах и в нашей клинике. Метод микрофлебэктомии впервые был предложен швейцарскими специалистами. Эта операция практически безболезненна малотравматична, и требует минимального обезболивания.

Как делают минифлебэктомию

Обычно вся процедура занимает один день. Т.е. для этого пациента совершенно не обязательно класть в стационар. После сеансамикрофлебэктомии пациенты могут вернуться к обычному ритму жизни, и не требует больших ограничений. Процедура является практически безболезненной и хорошо переноситься больными.

С помощью специального инструмента, хирург делает прокол в коже на небольшом расстоянии от вены. Далее специальным крючком, врач подхватывает варикозную вену и вытягивает ее наружу.  Далее вдоль всей вены, в месте втежения вены делают следующий прокол кожи и снова поддевая больную вену вытягивают ее наружу. И так процедуру повторяют до тех пор, пока вся вена не окажется удалена.  На месте проколов остаются небольшие ранки длиной около двух миллиметров. Эти ранки заклеивают специальной медицинской лентой.

Иногда после микрофлебэктомии на коже в месте проколов образуются небольшие синяки. Следует отметить, что они рассасываются в течении двух  недель.  Уже через месяц, в крайнем случае два – следов после операции не остается совсем.

Достоинства метода Микрофлебэктомии

  • малая травматичность;

  • не требуется специальных ограничений после операции;

  • хороший косметический эффект;

  • высокая степень эффективности лечения.